درخواست اشتراک (ویژه مشترکین جدید)

برای ثبت درخواست اشتراک، پس از بررسی پوشش شبکه وایمکس مبین‌نت در محدوده مورد نظر، اطلاعات فرم زیر را تکمیل و آن را ثبت نمایید. شایان توجه است فرم‌های ناقص یا حاوی اشتباه، توسط همکاران مورد پیگیری قرار نخواهند گرفت. (علامت * نشانگر اجباری بودن ورود اطلاعات در بخش مورد نظر است)

نام شما به زبان فارسی
فامیلی شما به زبان فارسی
شماره موبایل به همراه کد موبایل
استان محل نصب
جهت تکمیل فرآیند خرید این آیتم را تیک بزنید.
CAPTCHA
لطفا عبارت موجود در تصویر زیر را در کادر مشخص گردیده وارد نمایید.
Image CAPTCHA